Betalingsregeling aanvragen Door dit formulier in te vullen kunt u een regeling aanvragen. Uw voorstel zal inhoudelijk beoordeeld worden. Wij streven ernaar om u binnen 4 werkdagen een reactie te sturen. Dossiernummer(s)*Uw voornaam + achternaam*Uw (mobiele) telefoonnummer*Uw bankrekeningnummerUw e-mailadres* Wat is uw gezinssamenstelling?gehuwdsamenwonendalleen wonendinwonend bij oudersduurzaam gescheidenwoningdelergeregistreerd partnerschapHeeft u thuiswonende kinderen jonger dan 18 jaar?JaNeeIndien u kinderen heeft, hoeveel kinderen heeft u en van welke leeftijd?Bron inkomsten: werkgever/uitkeringsinstantieWerkgever (indien van toepassing)Adres en woonplaats werkgeverTelefoonnummer werkgeverUitkerende instantie (indien van toepassing)Soort uitkeringRegistratienummer uitkeringUw inkomsten per maandNetto per maandNetto per maand partner*KinderbijslagAlimentatieVakantiegeldGratificatieKostgeld kinderenSubsidieHeffingskortingHeffingskortingIndien van toepassingHeffingskortingIndien van toepassingHeffingskortingIndien van toepassingHeffingskortingIndien van toepassingTotaalUw uitgaven per maandHuur/hypotheekGas/water/lichtTelefoonVerzekeringenAuto per maandHuishoudgeldSchool/studieAbonnementenOnderhoud diversenAflossingen schuldenTotaalInkomsten - uitgaven totaalLigt er al beslag op uw inkomen?JaNeeLigt er al beslag op het inkomen van uw partner?JaNeeLigt er beslag op uw inkomen of het inkomen van uw partner? Zo ja, door wie en tot welk bedrag?Uw voorstelWat stelt u voor? Vermeld u hierbij het bedrag en of u per maand of per week wilt betalen. Bijvoorbeeld: € 100,- per maand*Ingangsdatum van uw voorstel. Wanneer kunt u de eerste betaling doen?BewijsstukkenU dient bewijsstukken van de genoemde inkomsten/uitgaven en schulden mee te sturen. Bijvoorbeeld een loonstrook, een bankafschrift etc. Wij hebben deze stukken nodig om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Bestanden uploaden Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, pdf, xls, xlsx, doc, docx. Heeft u niet alle bestanden digitaal? Kunt u de bestanden niet inscannen? Maak dan een foto van het document met uw telefoon en upload dit bestand. U kunt helaas geen screenshots (.png bestanden) aanleveren.Hieronder heeft u ruimte om een toelichting te geven op uw aanvraagUw gegevens - versturenVerder wijzen wij u erop dat onze klant mogelijk de door u opgestuurde informatie ter inzage wenst te ontvangen om zo te kunnen beoordelen of zij akkoord kan gaan met uw betalingsvoorstel. Door op de button 'Versturen' te klikken geeft u ons toestemming de stukken ter beoordeling (indien gewenst) door te sturen naar onze klant.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.